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Utilidad del sling transobturatriz en la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina
Jorge Luis Darías Martin, Eibis Matos Lobaina, Tania
González León
Hospital Militar
Central Dr. "Luis Díaz Soto. La Habana. Cuba.
Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras. La Habana.
Cuba.
Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. La Habana. Cuba.
Resumen
Introducción:
La incontinencia urinaria de esfuerzo femenina es una patología de alta
incidencia, la cual tiene un impacto en la calidad de vida, ya que reduce la
autonomía y afecta la autoestima de quien la padece. Objetivo:
Demostrar la utilidad del sling transobturatriz en la incontinencia urinaria
de esfuerzo femenina. Método: Entre enero del 2012 y agosto 2014,
se realizó un estudio descriptivo de corte longitudinal prospectivo y
retrospectivo donde el universo estuvo conformado por todas las pacientes que
acudieron a la consulta de urología de los hospitales Dr. Luis Díaz
Soto y Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso (C.N.C.M.A).
Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de selección: Paciente
femenina con incontinencia urinaria de esfuerzo asociada o no a cistorectocele
sin cirugía previa anti incontinencia. Resultados: Las edades
predominantes se encontraron entre 50 y 60 años, el 79% de las pacientes
presentaron antecedentes obstétrico, el grado de continencia post operatorio
fue satisfactorio, la principal complicación fue la retención
urinaria parcial, que se resolvió con cateterismo. Conclusiones: Según
nuestra experiencia, la técnica transobturatriz resulta eficaz y segura
en el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo
femenina; sin embargo, solo el seguimiento a largo plazo y la incorporación
de nuevos pacientes al estudio, permitirá determinar el mantenimiento
de estos buenos resultados.
Palabras claves: incontinencia urinaria de estrés, sling transobturatriz, sling suburetral.
Abstract
Introduction:
Female stress urinary incontinence is a disease with high incidence which impacts
quality of life because it reduces autonomy and affects the self-esteem of those
who suffer from it. Objective: To demonstrate the usefulness of the transobturator
sling in female stress urinary incontinence. Method: Between January
2012 and August 2014, a prospective and retrospective longitudinal descriptive
study was carried out in which the universe included all the patients that attended
the urology outpatient clinic at Dr. Luis Díaz Soto and The National
Center for Minimally Invasive Surgery (NCMIS) Hospitals. The following selection
criteria were taken into consideration: female stress urinary incontinence patient
associated or not to cystorectocele without previous anti incontinence surgery.
Results: Predominant ages were between 50 and 60 years, 79% of patients
had obstetric antecedents, grade of postoperative continence was satisfactory,
being partial urinary retention the main complication, solved with catheterization.
Conclusions: According to our experience, the transobturator technique
is effective and safe in the surgical treatment for female stress urinary incontinence;
nevertheless, only long-term follow up and the inclusion of new patients in
the study will allow to determine the continuance of these good results.
Keywords: incontinence urinary stress, transobturator sling, suburethral slings.
Introducción
La incontinencia
urinaria de esfuerzo femenina (I.U.E) se considera la segunda causa de consulta
al urólogo en las mujeres mayores de 50 años. Se estima que una
de cada cuatro mujeres adultas presenta incontinencia urinaria, considerándose
un problema social e higiénico que afecta la calidad de vida de quien
la padece. En el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria
de esfuerzo se han utilizado diferentes materiales y técnicas quirúrgicas;
sin embargo, una de las más exitosas ha sido la técnica de cabestrillo
o sling1.
Los orígenes
del empleo de sling se remontan a 1907, cuando Von Giordano describió
la primera técnica de cincha hecha de músculo del muslo. Desde
entonces fueron surgiendo modificaciones a esta técnica como las de Price
en 1933 quien fue el primero en utilizar fascia lata y Aldrigeen 1942 con una
cincha de aponeurosis de recto. La primera vez que se utilizó material
sintético para realizar el sling fue en 1951, por Batch, quien propuso
el uso de nylon. Moiren en 1968 introdujo el polietileno (Mersilene®). Actualmente,
los más utilizados son los de Prolene y el tetrafluoretileno2,3.
En 2001 Delorme
utilizó un sling combinado de polipropileno con centro siliconado, como
una excelente alternativa al sling retropúbico, para reducir las complicaciones.
La cinta es posicionada en forma holgada bajo la uretra media, extendiéndose
en forma horizontal hacia los forámenes obturadores de la pelvis, a la
cual se le denominó técnica de cabestrillo transobturatriz (TOT),
disminuyendo el riesgo de obstrucción y retención urinaria por
angulación excesiva de la uretra. Por otra parte la no invasión
del espacio retropúbico en el TOT al pasar la aguja por debajo de la
fascia endopélvica, disminuye significativamente el riesgo de complicaciones
importantes como las perforaciones vesicales, intestinales y lesiones de paquetes
vásculo-nerviosos, que se presentan en el sling transvaginal (TVT) y
otras técnicas de paso ciego de la aguja por el espacio de Retzius4,5.
En la siguiente
investigación se muestran los resultados de la uretrocompresión
TOT en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo.
Método
Se realizó
un estudio descriptivo de corte longitudinal, retrospectivo, en pacientes operadas
mediante sling transobturatriz, en la corrección de la incontinencia
urinaria de esfuerzo femenina por un mismo cirujano, en los Hospitales Dr. Luis
Díaz Soto (HLDS) y el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo
Acceso (CNCMA), en el período comprendido entre enero 2012 y agosto 2014.
El universo estuvo conformado por todas las pacientes femeninas que acudieron
a la consulta de urología de los hospitales mencionados, con diagnóstico
de incontinencia urinaria de esfuerzo femenina, que cumplieron con los criterios
de no haber recibido tratamiento quirúrgico previamente, asociado o no
a necesidad de corrección de cistocele o histerectomía, con cultivo
de orina negativo.
La muestra la constituyeron 85 pacientes, a las que se les realizó una evaluación urológica-ginecológica a los 15 días de operadas, cada 3 meses durante el 1er año, cada 6 meses durante el 2do año y anual por 3 años. En cada consulta se exploró la continencia, síntomas urinarios y posibles complicaciones, lo cual se reflejó en una planilla de recolección de datos. La cirugía se realizó bajo régimen hospitalario ambulatorio o de 24 horas de estancia, con anestesia raquídea o general endotraqueal.
Se realizó
la técnica de uretrocompresión TOT descrita originalmente por
Delorme. Por falta de disponibilidad del equipo MONARC (Fig.1),
que es desechable y se comercializa para esta técnica, se realizaron
modificaciones en las agujas utilizadas, adaptando las de un set de sling transvaginal
(TVT), para lo cual se contó con el departamento de electromedicina del
Hospital Hermanos Ameijeiras, logrando imitar la curvatura del equipo MONARC.
Se utilizó malla de polipropileno monofilamento, que se adquiere en el
país fundamentalmente para la herniorrafia, ajustando la mismas a la
medida necesaria de un cm de ancho por 25 cm de largo; de manera, que por cada
malla de 30 por 30 cm se obtienen 30 tiras para el mismo número de cirugías,
que son enviadas por separadas a esterilización en cámara de óxido
de etileno.
Con la paciente
en posición ginecológica, previa asepsia y antisepsia, se coloca
sonda uretral para vaciar la vejiga. Se realiza una incisión de ±
2 cm de longitud a 1cm del meato uretral, la cual incluye mucosa y submucosa
de la cara anterior de la vagina (Fig. 2). Se disecan lateralmente
y a ambos lados de la zona media uretral, los planos entre la pared vaginal
y la fascia periuretral subyacente con un ángulo de 45 grados (Fig.
3). Se realizan incisiones bilaterales en el pliegue génito-femoral
a la altura del clítoris, en coincidencia con la proyección de
la rama isquiopubiana que encierra el agujero obturador. Se identifica el borde
anterior del agujero obturador desde la incisión vaginal. Se coloca la
aguja a través de la incisión de piel y con un movimiento rotatorio
se hace pasar su extremo atravesando el músculo obturador externo, la
membrana obturatriz, el músculo obturador interno y la fascia periuretral
hasta aparecer por la incisión de la vagina en la línea media.
A ese nivel los elementos nobles que corren por el agujero obturador se encuentran
a una distancia de 3,5 a 4,0 cm. Se repite la misma operación con la
aguja contralateral, hasta tener a la vista el extremo de ambas agujas. Se posiciona
en cada extremo la malla y se tracciona de ambas agujas con un movimiento rotatorio
contrario al realizado en la colocación. Se ajusta la malla cuidando
de no tensarla exageradamente, mediante la interposición de una pinza
o tijera entre ésta y la uretra (Fig. 4).
La prótesis
no requiere fijación, ya que el material de que está realizada
es autofijable, la duración media del procedimiento es de 15 minutos.
La evolución del procedimiento se consideró como: buena en aquellas
pacientes que lograron continencia, regular las que presentaron mejoría
después del proceder y mala las que no tuvieron mejoría. Se utilizó
la clasificación clínica de la incontinencia de Seapi-QMN.
El procesamiento estadístico se realizó utilizando una base de datos en Excel y mediante el programa SPSS 10.0. La información se presentó en tablas estadísticas de números y porcientos que junto con la redacción del informe final, se realizó mediante el editor de texto Word para Windows XP.
Resultados
La mayoría
de las pacientes tenía entre 51 y 60 años. El rango osciló
entre 35 y 78 años. Entre los factores predisponentes para la incontinencia
urinaria de esfuerzo femenina la paridad por vía vaginal fue el más
frecuente con un 79 %, las multíparas representaron el 52 % y más
del 50 % de las mujeres con partos manifestaron un incremento de los síntomas
después del mismo. Tabla 1.
Otras alteraciones del suelo pélvico, que fueron corregidas simultáneamente, se presentaron en 17. El cistocele fue el más frecuente. Según la clasificación clínica, la mayoría de las pacientes (83,5 %) presentaban incontinencia grado III. Tabla 1.
Se observó
continencia postoperatoria absoluta en el 94 % de las pacientes, dos evolucionaron
con incontinencia ligera a grandes esfuerzos y tres refirieron igual grado de
incontinencia, sin mejoría postoperatoria. De estas últimas, dos
evolucionaron con exposición de la malla, que al retirarla manifestaron
incontinencia y una paciente de 69 años, obesa, con una EPOC, no presentó
mejoría postoperatoria. (Tabla 2)
No se presentaron
complicaciones transoperatorias. Entre las complicaciones postoperatorias observadas
se presentaron la retención urinaria parcial, el dolor en el postoperatorio
inmediato o mediato, la infección urinaria y de la herida quirúrgica.
Dos pacientes presentaron exposición de la malla. (Tabla
2)
En el 94,1% de
las pacientes operadas el resultado se consideró bueno. (Tabla
2).
El tratamiento
quirúrgico empleado en la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina
ha ido variando en el tiempo, siendo actualmente las técnicas de cabestrillo
las de referencia, la vía transobturatriz que permite una tasa de éxito
idéntica pero con una morbilidad menor, está suplantando a la
vía retropúbica6.
La incidencia de
la incontinencia urinaria entre los 41 y 60 años coincide con lo reportado
por Lorenzo G y Richter HE7,8 donde asocian esta variable con otros
factores de riesgo como la obesidad, la EPOC y trastornos metabólicos
del colágeno. Siu A y Siu D9 en su estudio demostraron un
mayor porcentaje de la enfermedad en mujeres con paridad vía vaginal
que con cesáreas, además observaron una relación proporcional
entre las multíparas, el tiempo posparto y el grado de incontinencia
urinaria. Sin embargo, en los últimos reportes se le da más valor
al peso del feto superior a 4 Kg que a la paridad.
Vilca M10
reportó 220 pacientes operadas por incontinencia urinaria de esfuerzo
y más del 50 % de ellas se le asoció otra cirugía por enfermedad
del piso pélvico. Además demostró que los defectos del
piso pélvico que se asocian con mayor frecuencia correspondieron a cistocele
y rectocele. La cirugía tiene como principal objetivo corregir las alteraciones
anatómicas del suelo pélvico, de no ser así repercute en
la evolución del tratamiento quirúrgico.
Para que el esfínter
uretral funcione eficazmente es fundamental un soporte anatómico adecuado
por inserciones pélvicas extrínsecas. La configuración
anatómica que confiere el anclaje de la fascia endopélvica y la
pared vaginal al músculo estriado del elevador del ano y a los huesos
de la pelvis a través del arco tendinoso de la fascia pélvica
promueve el almacenamiento de la orina y permite la trasmisión de la
presión del cuello vesical a la uretra. Lo que persigue el tratamiento
quirúrgico es mantener fija la uretra y la unión uterovesical11.
Las indicaciones
para el sling transobturatriz son las mismas que para la técnica de sling
retropúbico, considerándose de mayor utilidad en las incontinencias
urinarias grado III y en las de origen mixto, sobre todo cuando hay antecedentes
de cirugía abierta y/o retropúbica. La tendencia actual es incluir
en este proceder las I.U.E grado I-II. Estudios como los de Adefna P12
en 36 pacientes reportaron 16 con I.U.E grado III, 13 grado II y solo 7 grado
I. Sin embargo Navazo R13 refiere que 58 de sus 69 pacientes presentaban
IUE grado III y 11 grado II. En esta serie el 83,5 % fueron grado III mientras
el 9,4 % y el 7,1 % fueron grado II y I, respectivamente. Todas las pacientes
de este último grupo alcanzaron una continencia adecuada, no se obtiene
el mismo resultado en el grupo de I.U.E. grado II donde una paciente manifestó
incontinencia ligera a los esfuerzo y en el grupo III que una presentó
incontinencia ligera y tres no mejoraron con el procedimiento.
Los resultados
de continencia urinaria a los seis meses y al año de efectuada la T.O.T
son comparable con lo reportado por la literatura internacional, Veloso14
reporta un 93 %. Los resultados se pueden considerar satisfactorios. Se obtuvo
un mayor porcentaje de mujeres continente en aquellas que se les realizó
T.O.T como único proceder.
Es una técnica
reproducible y rápida. Ha sido posible combinarla con otras intervenciones
simultáneas del piso pélvico, en 17 de las pacientes. La T.O.T
se realizó al final de estos procedimientos con el objetivo de no modificar
la tensión del cabestrillo durante la otra cirugía. Se debe destacar
que no fue necesario realizar cistoscopia de control transoperatoria.
Según lo
reportado por Yang15 la complicación más esperada en
las cirugías con cabestrillo son la retención urinaria y la inestabilidad
vesical. Coincidiendo con estos, el 4,7 % correspondió a la retención
urinaria, la cual fue parcial y se trató con cateterismo intermitente.
Los autores consideran como factor desencadenante un exceso de tensión
en la malla.
Pardo et al16,
realizaron la primera publicación sobre esta técnica en el año
2007, donde mostraron un período de observación entre noviembre
del 2003 hasta enero 2005 con 49 pacientes, mostrando un 96 % de cura, 1 % de
mejoría y 2 % de fallo. Griseen17 en una muestra de 206 pacientes
obtuvo un 79,1 % de cura, 13 % de mejoría y 7 % de falla. La evolución
post operatoria de los pacientes estudiados mostró un porcentaje de continencia
aceptable a los 3 meses y al año, aunque el tiempo que debe transcurrir
luego de la cirugía para considerar que la paciente es continente es
controversial por muchos autores, aceptándose seguimientos mayores de
48 meses para concluir que el tratamiento ha sido efectivo.
Conclusiones
La técnica de uretrocompresión TOT tiene un alto porcentaje de éxito en el tratamiento de la IUE en la serie reportada, de manera preliminar. Dos elementos son fundamentales para mejorar la interpretación de los resultados: incrementar el número de pacientes y el tiempo de seguimiento.
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Enviado: 29-07-2015
Recibido: 17-02-2016
Correspondencia: Jorge Luis Darías Martin Hospital Militar Central Dr. "Luis Díaz Soto. La Habana. Cuba. Correo electrónico: dariasm@infomed.sld.cu
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