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Cirugía conservadora de nefronas
Nephron Sparing Surgery
Roberto Sánchez Tamaki, Tania González León
Instituto Nacional
de Nefrología Dr. Abelardo Buch, La Habana. Cuba.
Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso, La Habana. Cuba.
La utilización
generalizada de estudios de diagnóstico por imágenes no invasivos
para la evaluación de síntomas inespecíficos permite detectar
más del 50 % de todos los Carcinoma de Células Renales (CCR) de
forma incidental.
A pesar de los
progresos en los terrenos de la genética y la biología del CCR,
la cirugía sigue siendo el estándar del tratamiento curativo.
El objetivo del tratamiento quirúrgico radica en extirpar la totalidad
del tumor con un borde quirúrgico adecuado. Durante varias décadas
se llevó a cabo la nefrectomía simple, pero más tarde fue
reemplazada por la nefrectomía radical (NR).1
La cirugía
conservadora de nefronas (CCN) o nefrectomía parcial (NP) para el tratamiento
de un tumor renal fue descrita por primera vez por Czerny en 1890. Sin embargo,
la aplicación de esta modalidad se vio limitada por la alta tasa de morbilidad
asociada. En 1950 Vermooten sugirió que las neoplasias renales periféricas
encapsuladas podían ser resecadas localmente dejando un margen de parénquima
normal alrededor del tumor.2
El interés
por la CCN para el tratamiento del CCR fue retomado por los progresos de los
estudios diagnósticos por imágenes renales, la experiencia creciente
con cirugía vascular renal por otros trastornos, el desarrollo de métodos
más eficaces para prevenir las lesiones isquémicas renales, la
cantidad creciente de CCR de bajo estadio, descubiertos accidentalmente y las
tasas de supervivencia a largo plazo satisfactorias documentadas en pacientes
tratados con esta modalidad. Esta cirugía requiere la resección
local completa del tumor renal dejando la mayor cantidad posible de parénquima
funcionante en el riñón afectado.2
El desarrollo de
la laparoscopia en Urología ha revolucionado gran parte de las técnicas
quirúrgicas de la especialidad. Aplicada inicialmente, sobre todo en
cirugía renal, sus ventajas son evidentes frente a la cirugía
clásica: menor dolor postoperatorio, menor tasa de complicaciones en
la incisión, una más rápida recuperación a la vida
normal y, por último, unos mejores resultados estéticos. La primera
nefrectomía laparoscópica fue realizada en 1990 por Clayman3.
Desde entonces, la cirugía laparoscópica ha sustituido progresivamente
al abordaje clásico a cielo abierto en el tratamiento quirúrgico
de los tumores renales.4
Actualmente se
considera la nefrectomía radical laparoscópica (NRL) como la técnica
de elección en el tratamiento del cáncer renal en estadios T1
y T2, siempre que la CCN no sea posible. No obstante, existen límites
a este tipo de técnicas que van ligadas a la propia idiosincrasia de
la laparoscopia; límites que están en relación con las
características del paciente, las características del tumor y
la experiencia del cirujano. Los resultados oncológicos y
funcionales mediante el abordaje laparoscópico y robótico son
similares a la cirugía abierta.5,6,7
Por otra parte
la NP abierta ha demostrado tener los mismos resultados oncológicos,
a medio y largo plazo, que la NR, con mejores resultados en cuanto a preservación
de función renal y calidad de vida del paciente. Los avances tecnológicos
han propiciado la adaptación NP a la cirugía laparoscópica.
Desde que la Nefrectomía Parcial Laparoscópica (NPL) fuera descrita
en 1993, esta técnica ha ido evolucionando, a la par que sus indicaciones,
hasta ser una opción adoptada por numerosos centros que ya han publicado
sus experiencias.8-10
Mientras evolucionó
la cirugía laparoscópica surgió la variante de asistencia
manual o cirugía laparoscópica manoasistida (CLMA), que es un
recurso muy útil en la cirugía de los tumores renales. La tecnología
proporcionó un sistema que permite la introducción de la mano
sin que se produzca pérdida de gas del neumoperitoneo; además
la aparición de insufladores cada vez más potentes minimizan esta
pérdida. Trabajar con la mano dentro de la cavidad abdominal proporciona
a nuestro cerebro una referencia visual, lo que acaba con la dificultad de tener
que trabajar en dos dimensiones. Por otra parte, el cirujano recupera el tacto
del campo en el que está trabajando, con la ventaja que supone para la
disección, identificación de vasos y estructuras, etc. Además,
tener la mano dentro del campo facilita la labor de separación de vísceras
para preparar el campo quirúrgico; no olvidemos los diferentes sistemas
separadores para laparoscopia, por lo general de diseño bastante limitado.
Por último, la complicación más temida en este tipo de
cirugía, como es la lesión vascular, se afronta de forma muy diferente
si ya contamos con una mano dentro del campo de trabajo, lo que nos permite
disponer de un lapso de tiempo muy valioso para adoptar la mejor medida para
resolver el problema creado.11
Otro aspecto importante
a considerar es que la cirugía de los tumores renales tiene repercusión
en la función renal. Estudios comparativos entre la técnica de
NR y la CCN demuestran que aunque los resultados oncológicos para ambas,
en los tumores pT1 y pT2, son similares, la CCN exhibe mejores resultados sobre
la función renal.
En nuestro medio
el aumento del uso de los exámenes por imágenes, particularmente
la tomografía axial computarizada también ha permitido diagnosticar
mayor número de tumores renales y que el tamaño de las lesiones
en el momento del diagnóstico sea cada vez menor.
En Cuba, el Profesor Julio Duran Prieto12, del Hospital Manuel Fajardo
fue un pionero en la CCN mediante cirugía abierta, enfrentándose
a la crítica contemporánea durante las presentaciones de casos
de los Sábados de Albarrán en los años 80. A pesar de esos
claros antecedentes, la CCN, aún mediante cirugía abierta no es
una frecuente opción terapéutica para los tumores renales, ni
se conoce qué repercusión tiene sobre la función renal
en el postoperatorio.
Un gran número
de enfermedades sistémicas que lesionan el riñón o a enfermedades
renales intrínsecas, dan lugar a la ERC: la diabetes mellitus, la hipertensión
arterial, la obesidad, el envejecimiento, entre otras, así como la pérdida
de nefronas que ocurre durante la extirpación quirúrgica de una
unidad renal o parte de ella, por otras causas no tumorales. De manera que sería
beneficioso para nuestros pacientes cualquier esfuerzo que se haga en favor
de mantener la función renal en rangos óptimos, siempre que sea
posible. La CCN es una de las herramientas con que contamos para que, desde
nuestro quehacer diario, aportemos a la disminución de la ERC, que es
hoy un problema de salud en Cuba.
En una revisión
de la literatura nacional solo se encuentra dos estudios referidos a nefrectomías
parciales en los últimos diez años, publicados en esta revista,
recientemente13 y en el 2005 por Ares14 que reportó
dos CCN en seis pacientes con diagnóstico incidental de tumor renal,
incluidos en su serie. Sin embargo se conoce que en el Hospital Hermanos Ameijeiras
esta técnica se ha venido practicando desde hace años por vía
abierta.
Sobre la base de
estos comentarios es un deber alertar a la comunidad urológica cubana
de que es importante difundir la práctica de la CCN, ya sea por vía
abierta o mínimamente invasiva, y además conocer los resultados
que se obtienen, para sobre la base de evidencias científicas establecer
nuestras propias guías, en relación con las técnicas de
conservación de nefronas en la cirugía de los tumores renales.
Ponemos en su conocimiento
que en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso, se están
desarrollando varios proyectos de investigación para el estudio de diferentes
aspectos relacionados con los tumores renales y específicamente uno de
ellos está dirigido a conocer la repercusión sobre la función
renal de la cirugía laparoscópica en los tumores renales tanto
operados mediante NRL o CCN por vía laparoscópica.
Ofrecemos la presente
comunicación con el objetivo de iniciar la divulgación de estos
proyectos, propiciar el incremento del número de casos con probabilidad
de incluirse, una vez que otros hospitales tributen con sus pacientes; y sobre
todo hacer un llamado de alerta sobre los beneficios ya conocidos en el mundo
de la CCN y la necesidad de conocer nuestros resultados.
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