ARTÍCULO ORIGINAL
Cirugía laparoscópica urológica
Laparoscopic urologic surgery
Itsel Vela Caravia, Rosario Calviac Mendoza, Marlene Guerra Rodríguez, María del Carmen Castro Prada
Hospital Pediátrico Universitario "William Soler", La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción:
La cirugía asistida por video o laparoscópica pediátrica se introdujo
en el Hospital Pediátrico Universitario "William Soler" en el año
1993; y en el año 2002 el servicio de Urología comienza a realizarla.
El objetivo es conocerlos resultados obtenidos con la aplicación de la
cirugía laparoscópica en diferentes afecciones urológicas.
Métodos:
Realizada una investigación observacional, longitudinal y retrospectiva
desde el 2002 al 2014. El universo fue de 125 pacientes, pero la muestra quedó
constituida por 122 pacientes. Los criterios de inclusión fueron el tener
los datos en sus historias clínicas. Las variables fueron: edad, sexo,
diagnóstico preoperatorio, tipo de operación realizada, tiempo quirúrgico
y complicaciones postoperatorias.
Resultados:
Fueron operados 122 pacientes, de ellos 14 (11,47 %) femeninos, 107 (87,7
%) masculinos y 1 hermafrodita (0,81 %). El porcentaje de estadía fue 72,95
% menor de 24 horas. El 60,65 % de los pacientes están comprendidos entre
las edades de 11 a 19 años a expensas fundamentalmente del grupo de 11
a 15 años (47.32 %). el mayor porcentaje lo tuvieron los pacientes pediátricos
portadores de varicocele (52,45 %) y la criptorquidia (9,01 %). Los tipos de
cirugías más frecuentes fueron la ligadura de vasos espermáticos
(52,49 %) y la laparoscopia diagnóstica (16,39 %). El tiempo de las operaciones
menor de 40 minutos y se corresponde con el 73,7 % debido a las frecuencias
de operaciones cortas. El 92,6 % no presentaron complicaciones, y necesitaron
conversión a cirugía abierta solo tres pacientes.
Conclusiones:
La cirugía laparoscópica en urología pediátrica es
aplicable, y brinda pocas complicaciones a cualquier edad en que se practique.
Palabras clave: Cirugía asistida por video; infantes; adolescentes; nefrectomías; varicocele; reflujo vesicoureteral; orquidopexia.
ABSTRACT
Introduction:
The video-assisted surgery began in Hospital Pediátrico Universitario
"William Soler" since 1993; and at the Urology service in 2002.
Methods:
Observational, longitudinal, and retrospective research was made. All the patients
with urological disease that were treated by laparoscopic surgery since the
2002 to 2014 were included. The topics analyzed were: hospitalization, age,
sex, relation between surgery time and the surgical techniques realized, prior
diagnostic and laparoscopic techniques were made, complications until one year
later of follow-up.
Results:
122 patients were admitted, 14 (11.47 %) females, 107 (87.7 %) males y 1 (0.
81 %) hermaphrodite. Less than 24 hours of hospitalizations were the 72.95 %.
Less than 40 minutes were the surgical time (73.7 %), because the majority of
surgical techniques were spermatic's veins ligature (52.49 %) and diagnostic
laparoscopic procedures (16.39 %). No complications were in 91.9 % patients,
and conversions to open surgery only were needed in two patients. The
92.6 % of the patients were without surgical complications.
Conclusions:
The pediatric urological laparoscopic surgery is applicable in all pediatrics
ages, and offer few complications.
Keywords: video-assited surgery; child; adolescent; nephectomy; varicocele; vesico-uretral reflux; orchiopexy.
INTRODUCCIÓN
Desde finales del siglo XX los urólogos pasaron gradualmente de la clásica cirugía abierta a la cirugía mínimamente invasiva (CMI), uno de estos procedimientos lo constituye la cirugía laparoscópica.1
La implementación de la cirugía laparoscopia en pediatría fue posterior a la de los adultos dentro de la especialidad y a pesar de ello las crecientes evidencias científicas avalan el uso de la misma con seguridad en esta población.2 La cirugía laparoscópica o cirugía asistida por video y la robótica han experimentado un desarrollo considerable en los últimos años, por lo que sus principios y técnicas constituyen conocimientos obligados en los profesionales de la especialidad en la actualidad, ya que la cirugía abierta o tradicional va jugando un papel cada vez menor en la solución de los problemas urológicos.
Las indicaciones más frecuentes de la cirugía laparoscópica urológica en pediatría son: el diagnóstico de los testículos no palpables, el tratamiento del varicocele, en los trastornos de la diferenciación sexual, atrofia renal, hidronefrosis congénita obstructiva, tratamiento del reflujo vésico-ureteral, los linfoceles y los tumores adrenales, entre otras.1
Las contraindicaciones para realizar un procedimiento laparoscópico en pediatría, aunque se consideran escasas, han sido señaladas y podemos enumerar: la historia de una severa condición cardiopulmonar, las coagulopatías difíciles de compensar, la prematuridad, distensión abdominal severa por aire o ascitis y la existencia de múltiples cicatrices abdominales por cirugías previas.3,4 Se debe realizar entonces, una selección cuidadosa de los pacientes a operar para alcanzar un resultado exitoso.
En el Hospital Pediátrico Universitario "William Soler" comenzó a realizarse la cirugía laparoscópica desde el año 1993, en el Servicio de Cirugía Pediátrica. No es hasta el año 2002 que comienzan a realizarse diferentes intervenciones quirúrgicas en el campo de la urológica pediatría.
Se realiza este artículo con el objetivo de dar a conocer a la comunidad científica, por primera vez en nuestro país, los resultados obtenidos con la aplicación de la cirugía laparoscópica en diferentes afecciones y sus complicaciones.
MÉTODOS
Se realizó una investigación observacional, longitudinal y retrospectiva en el Hospital Pediátrico Universitario "William Soler" desde el año 2002 al 2014. El universo estuvo constituido por un total de 125 pacientes atendidos e intervenidos por cirugía laparoscópica en el periodo señalado. La muestra quedó constituida por 122 pacientes (tabla 1).
Se utilizaron los siguientes criterios:
Criterios de Inclusión:
Todos los pacientes con Historia Clínica completa según la información necesaria a los efectos del estudio.
Criterios de Exclusión:
Aquellos casos cuyas Historias Clínicas no contaban con la información que satisficiera las necesidades del estudio.
La cirugía laparoscópica se realizó principalmente por la autora
de la investigación, después de concluir un entrenamiento en Chile
en el Servicio de Urología de la Clínica Santa María con el Profesor
Octavio Castillo, y auxiliada por otros especialistas entrenados en el hospital.
Se utilizó el abordaje transperitoneal con colocación de 4 puertos.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, diagnóstico preoperatorio, tipo de operación realizada, tiempo quirúrgico (el cual constituyó el criterio para subdividir a los pacientes por grupos del I al VI) complicaciones posoperatorias, incluyendo la conversión y la reintervención y la estancia hospitalaria. El seguimiento se efectuó hasta un año posterior al tratamiento.
Se confeccionó una base de datos con el programa estadístico SPSS versión 13.0. La información se resume utilizando números absolutos y porcentajes, y se presenta en tablas estadísticas las cuales son analizadas según la bibliografía revisada y los criterios de la autora y sus colaboradores.
Esta investigación se rigió por los principios éticos para la investigación en seres humanos, adoptados en la Declaración de Helsinki de la Asociación médica Mundial y aprobado por el comité de ética de la institución.
RESULTADOS
De los 122 pacientes que conformaron la muestra, hubo un predominio del sexo masculino sobre el femenino, pero entre ellos hubo un paciente hermafrodita verdadero.
En la tabla 2 se observa que el 66,07 % de los pacientes están comprendidos entre las edades de 11 y 19 años, a expensas fundamentalmente del grupo de 11-15 años con el 47,32 %. En el grupo de 1-5 años le sigue en orden de frecuencia con 22,32 % de los casos, el resto puede observarse en la tabla.
Los antecedentes patológicos personales no fueron tabulados ya que de los
112 pacientes solo se presentaron en 4 casos para un 3.3 % y esto se correspondió
respectivamente con1 caso de: Síndrome de Down, Síndrome de Rokitansky,
y el Síndrome de Prune Belly, en 2 pacientes.
En la tabla 3 se puede observar que el mayor porcentaje lo tuvieron los pacientes pediátricos portadores de varicocele y le continuó la criptorquidia.
En el acápite de "otras afecciones" fueron colocados aquellas
afecciones que presentaron un solo caso como por ejemplo: agenesia testicular,
recolocación de catéter desplazado, displasia renal multiquística,
agenesia de útero, vagina y anejos, hermafrodita, litiasis renal, litiasis
del tercio inferior del uréter izquierdo, quiste solitario renal, etc.
En la tabla 4 se resalta la primacía de la ligadura de vasos espermáticos muy por encima del resto de las técnicas, con un 52,45 %, seguida del 1er. tiempo de Stephen-Fowler y la laparoscopia diagnostica con marcada diferencia, 9,01 % y laparoscopia diagnóstica. 16,39 %. El resto puede verse claramente en la tabla.
Como se ha señalado los pacientes fueron organizados en grupos de acuerdo
al tiempo quirúrgico empleado y vemos en la tabla
5 que en el 73,7 % de los casos este fue de 40 minutos o menos, solamente
el 6,5 % necesitó de 101 minutos o más. Dicho en otros términos
existió un predominio del grupo 1 sobre el resto.
En la tabla 6 se exponen las complicaciones transoperatorias
donde solo se presentó el desgarro de una arteria polar que obligó
a la conversión del tipo de cirugía, al igual que en el caso de una
peripielitis esclerolipomatosa intensa que no permitía abordar las estructuras
del hilio renal para la ligadura de los vasos renales y la peritonitis urinosa
por orificio vesical en el caso de una reimplantación ureteral por la técnica
de Gregoir laparoscópico, pero es importante destacar que el 91 % de los
pacientes no presentaron ningún tipo de complicación incluyendo dentro
de ellas a las complicaciones anestésicas.
En la tabla 7 se observa que el mayor porcentaje
de pacientes estuvieron menos de 24 h ingresados, para un 72,95 %. El resto
de los porcentajes puede verse en la tabla con marcadas diferencias.
El tiempo operatorio, la estancia hospitalaria y el rango de complicaciones decrecen con el aumento de la experiencia del equipo quirúrgico en la realización de la técnica.
DISCUSIÓN
González León5,6 fundadora de la cirugía laparoscópica aplicada a la urología en Cuba, expresa:
"Inicialmente los urólogos accedieron al tracto urinario superior mediante el abordaje transperitoneal para luego, desarrollar el abordaje lumboscópico o la retroperitoneoscopia. La cirugía laparoscópica se puede realizar por vía transperitoneal o por vía retroperitoneal".
La cirugía laparoscópica en niños no tiene límites con respecto
a la edad, ya que el desarrollo de los equipamientos y el uso de la magnificación
permiten que se realice este proceder en la mayoría de las afecciones urológicas
infantiles que con más frecuencia se presentan yes este el método
aceptado actualmente en la mayoría de los centros de cirugía pediátrica.
Tiene la ventaja de minimizar aún más el trauma quirúrgico y
mejorar el resultado cosmético de las heridas, por cuanto es imperceptible
la cicatriz cuando se introduce a nivel del ombligo. Como se puede apreciar
esta es una propuesta técnica de una sola incisión a través del
ombligo y creemos que en el futuro se convertirán en la opción más
avanzadas para la cirugía pediátrica.
Los autores revisados en la literatura exponen su experiencia con el uso de un solo puerto a nivel del ombligo y algunos señalan que toman un tiempo mayor transoperatorio que la cirugía laparoscópica normal o convencional.7-10
Actualmente han surgido nuevas nomenclaturas que significan nuevos accesos y ellos son: la endoscópica transluminal por orificios naturales, el acceso por puerto único (SPA, que es igual a "single port Access") y la cirugía por orificio naturales (NOS, "natural orificies urgery").11,12
En la actualidad se considera que es posible el acceso laparoscópico para la mayoría de las afecciones urológicas pediátricas, que son atendidas por los urólogos, entre estas afecciones podemos mencionar: las orquidopexias, los varicoceles, las nefrectomías o nefrouretectomías en grandes reflujos, las reimplantaciones ureterales, etc. El trabajo que se presenta muestra lo que se ha hecho en este centro hospitalario infantil, y como es de esperar, la orquidopexias, las cirugías del varicocele y las laparoscopias diagnóstica, son las frecuentemente realizadas.
El tiempo quirúrgico depende del acceso para operar las vías urinarias superiores o las vías inferiores, ocupando mayor tiempo quirúrgico en las primeras y menos en la última. Se aclara que todos los accesos laparoscópicos fueron transperitoneales, ya que no existían condiciones de equipamiento ni pericia del equipo quirúrgico para un abordaje lumboscópico o retroperitoneal de un solo puerto en las afecciones renales tratadas. Por otro lado todos los casos estaban libres de infecciones urinarias concomitantes por lo que la sepsis intraperitoneal no se predecía ni se presentaron posteriormente.
Los resultados observados en el sexo y el grupo de edades de los pacientes operados por esta técnica dependen del grupo de trabajo y de las afecciones que atienden, así, si son varones con varicocele, el sexo predominante es el masculino, y si es criptorquidia la edad que predomina es menor de 5 años. En esta investigación la mayor afección urológica fue el varicocele uni o bilateral y es resuelto en la adolescencia o juventud temprana.
La relación de la edad con la vía de abordaje lo refiere Esposito,13 quien señala que en niños mayores de 1 año de edad, la laparoscopia retroperitoneal lateral es el método previsto, pero en presencia de un riñón ectópico o de un riñón en herradura o en el caso de una cirugía refractaria, la técnica sugerida es la laparoscopia transperitoneal.
Se encontró que el porcentaje mayor de operaciones fue la varicocelectomía, y cuando se comparan los datos con los de otros autores es encontrado similares el rango de edad de los operados, el tiempo operatorio y la presencia de complicaciones posteriores, pero la diferencia fundamental se halla en la estadía hospitalaria que fue menor de 24 h en la serie mostrada. Esta autora realizó su trabajo operando por un puerto único en el ombligo.14
Otra ventaja de la varicocelectomía laparoscópica es que existe menos recurrencia, fácil de realizar, en un menor tiempo quirúrgico, y los resultados comparables a las otras técnicas que se emplean (Palomo en cirugía abierta, Ivanissevich, microcirugía, embolizaciones, etc). Con el aumento de la visión de las estructuras anatómicas, es preferible preservar los linfáticos y la arteria espermática, pues se evitarían las hidroceles porque cuando se liga el paquete varicoso en bloque señalan una alta incidencia de formación de hidrocele.14-21
Es señalada las complicaciones tardías como la recidiva del varicocele o la atrofia testicular, y se presentó solo una de cada tipo, cifra no alarmante por la técnica empleada.18-21
Por orden de frecuencia se operaron criptorquidiasyCorrales4 expone que el 1 % de los niños presentan criptorquidia en el momento del nacimiento y se diagnostica esta entidad clínica por diferentes métodos no confiables de la presencia o ausencia del testículo, pero la laparoscopia diagnóstica permite:
A) Determinar si el testículo está presente intrabdominal o inguina ly en los primeros realizar el primer tiempo de la técnica Stephen Fowler
B) Sí el testículo está ausente o hipoplásico y en el último caso se extirpará.
La orquidopexia realizada por cirugía laparoscópica permite obtener
un alargamiento significativo de los vasos testiculares sin atrofia posterior
del testículo. La técnica de Stephens-Fowleres una alternativa segura
y válida para hacerlo en dos etapas. De esta manera se ha practicado la
orquidopexia en los pacientes con testes intrabdominales del Hospital Universitario
"William Soler", realizado por dos puertos de trabajo, sin embargo, hay autores
que lo hacen por un solo puerto.8-15
En el caso delos pacientes con reflujo vésicoureteral se realiza la reimplantación ureteral laparoscópica que requiere habilidades técnicas avanzadas y este procedimiento debe realizarse preferentemente en centros especializados con gran volumen de pacientes. Farinas y cols. consideran que el procedimiento laparoscópico ofrece una eficacia similar a la cirugía abierta y, por lo tanto, el procedimiento puede convertirse en el patrón oro en el futuro.11 El procedimiento extravesical de Lich-Gregoir laparoscópico, como también es conocido, se utiliza principalmente en niños para tratar el reflujo vésicoureteral de alto grado y en la cirugía de trasplante renal con altas tasas de éxito en la literatura.11
Esposito señala en sus estudios los resultados de los tratamientos en niños portadores de reflujo vésicoureteral y comparó la técnica de Cohen, el Gregoir laparoscópico y procedimiento de inyección subureteral endoscópica (STING), encontrando que en la técnica de Cohen abierto y en el Gregoir laparoscópico una mayor tasa de éxito comparativamente con el procedimiento STING. Sin embargo, el procedimiento de Cohen tuvo una estancia hospitalaria muy larga y dolorosa, más complicaciones, más requerimientos analgésicos en comparación con STING y laparoscópico. Comparando las tres técnicas, parece que el Gregoir laparoscópico presenta una alta tasa de éxito similar al procedimiento de Cohen, pero además, presenta las mismas ventajas del procedimiento de STING sin dolor postoperatorio y una menor morbilidad posoperatoria.13
La realización de nefrectomías totales, parciales o nefroureterectomía es un tema bien debatido, en la actual casuística solo se realizaron las nefrectomías o nefrouretrectomías por riñones afuncionantes. Sin embargo, autores como Serdar Gözen y col. han practicado la heminefrectomía con ureterectomía en niños con doble sistema pielocaliceal y complicaciones del polo superior como: ureterocele, reflujos vésico-ureteral o uréter ectópico, practicando la cirugía laparoscópica por vía transabdominal y comparándola con el abordaje retroperitnoeal. No se ha hallado diferencia significativa entre ambos métodos,2 al igual que comparan a este método con la cirugía abierta; otros han practicado la ureterureterostomia por vía laparoscópica.1,10,18
Es importante el estudio con la laparoscopía de los pacientes por desórdenes del desarrollo sexual (DSD), ya que permite evaluar la presencia o no de las gónadas, las biopsias y gonadectomía si fuera necesario. Se tuvo un paciente hermafrodita verdadero diagnosticado mediante la biopsia gonadal.16
Lo mismo sucede con las niñas, así los ginecólogos suelen consultar apacientes pediátricos y adolescentes que requieran un tratamiento quirúrgico. En la casuística presentada fue necesario realizar laparoscopía en un paciente con trastorno de la diferenciación sexual, y la ligadura de trompas tubárica en una paciente con Síndrome de Down, por solicitud de la madre.17
Se considera que el inicio de la cirugía laparoscópica en niños con afecciones urológicas realizadas por urólogos pediátricos ha permitido iniciar un camino hacia el futuro en este campo y se ha logrado obtener resultados similares a lo que se reporta en la literatura internacional.
El debate entre la cirugía transperitoneal y la retroperitoneal se mantiene de modo internacional entre los urólogos pediátricos. Antoniou considera que tanto la laparoscopia como la retroperitoneoscopia tienen sus propias ventajas e inconvenientes. Ambas técnicas tienen su propio lugar en el tratamiento de enfermedades urológicas y en consecuencia, el dilema de cuál de los dos es mejor no existe. Al comienzo de su carrera, los cirujanos deben ser entrenados y familiarizarse con ambos enfoques. Sólo de esta manera el cirujano estará en condiciones de evaluar y seleccionar el método apropiado para cada caso.22,23
En conclusión, la aplicación de la cirugía laparoscópica pediátrica en la especialidad de urología desde hace alrededor de 15 años, muestra evidencias científicas que avalan el empleo de la misma. Se ha usado en un sin número de enfermedades urológicas pediátricas, exhibiendo un mínimo de complicaciones y una reducción considerable de la estadía hospitalaria.
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Recibido: 9 de
marzo de 2017.
Aprobado: 9 de mayo de 2017.
Itsel Vela
Caravia. Hospital Pediátrico Universitario "William Soler".
Dirección electrónica: itsel@cce.sld.cu
