REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Colocar o no catéter doble J, una disquisición de lo teórico a lo práctico
Pavel Palacios Jiménez
Hospital Comandante Manuel Fajardo.
RESUMEN
En los inicios de la endourología, la colocación de catéteres ureterales luego de la instrumentación del uréter, fue una práctica reglada. Se le atribuía a la intubación del uréter beneficios tales como facilitador del drenaje del sistema colector superior, de la expulsión de fragmentos litiásicos y de la prevención de estrecheces del uréter, a pesar de estos beneficios potenciales, la intubación del uréter no está exenta de morbilidad asociada. La experiencia ganada por los endourólogos propició que se reevaluaran los conceptos para la intubación del uréter posinstrumentación. Actualmente está aceptado internacionalmente que en pacientes bien seleccionados, dejar el uréter libre de catéteres luego de la instrumentación endourólgica es eficaz y seguro, disminuye la morbilidad asociada al uso de catéteres y no incrementa las complicaciones.
Palabras clave:
ureteroscopia, NLP sin tubo, NLP totalmente sin tubo, ureterolitotomía
lumboscópica, ureterolitotomía laparoscópica, catéter
ureteral.
ABSTRACT
The placement of an ureteral catheter after endourologic instrumentation was a gold standard in the beginning of Endourology. It was attributed benefices like facilitate the drainage of the upper collector system, fragment expulsion and to prevent the ureteral strictures, however the ureteral catheter aren´t exempt of associate morbidity. The experience gained by endourologist has been propitiated new concept and revaluations about ureteral catheter insertion post-instrumentation. Internationally is accepted do not place ureteral catheter after endourologic instrumentations in well selected patients, this is safe, reduce the catheter morbidity associate and don´t increase complications.
Key words:
ureteroscopy, PNL tubeless, PNL total tubeless, lumboscopic ureterolototomy,
laparoscopic ureterolitotomy, ureteral catheter. ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
En los inicios
de la práctica de la endourología se preconizó colocar
catéteres ureterales de forma rutinaria luego de una instrumentación
endourológica del uréter. A pesar de los avances tecnológicos
aún no disponemos del catéter ideal y su implantación acarrea
efectos indeseables por lo que amerita un avezado análisis costo-beneficio
para el paciente1.
No colocar tubos
de drenaje evita la morbilidad posoperatoria causada por la implantación
de estos dispositivos, y en pacientes bien seleccionados se ha demostrado que
es una práctica segura sin perjuicio de la tasa de complicaciones, no
obstante, las indicaciones precisas de colocar un catéter ureteral deben
reservarse para los pacientes que los requieran2-5.
DESARROLLO
La Guía
Europea de Urolitiasis6 reconoce que es correcto realizar ureteroscopias
sin endoprótesis con buenos resultados, si el paciente no tiene riesgo
de obstrucción posoperatoria de la vía. Kenan y col.7
se adhieren a este criterio en un estudio en el cual compararon dos grupos de
pacientes que con litiasis ureteral fueron tratados por ureteroscopia. Los investigadores
no hallaron diferencia significativa para p<0,05 entre los dos grupos en
cuanto a la tasa de pacientes libres de cálculos, el tiempo quirúrgico,
el dolor posoperatorio y el tiempo de hospitalización; los síntomas
urinarios irritativos fueron mayores en los pacientes con catéteres.
Por su parte, Stefano y col.8, concluye en estudio similar que el
tamaño litiásico no es una variable determinante para decidir
la colocación de un catéter ureteral en las ureteroscopias no
complicadas con empleo de litotricia intracorpórea. Un meta-análisis
desaconseja rotundamente la colocación rutinaria de catéteres
ureterales luego de una ureteroscopia no complicada, pues no existe evidencia
de que hacerlo disminuya las complicaciones9.
El Dr. Merlo,10
en una serie de casos de 529 pacientes operados de litiasis del uréter
por ureteroscopia, realizó una comparación entre los que se le
dejó catéter y los que no. No hubo diferencia entre la tasa de
libres de cálculo entre los dos grupos, por lo que concluye el autor
que el catéter ureteral favorece el drenaje del sistema excretor superior,
pero no favorece la expulsión de los fragmentos litiásicos residuales,
por lo que este propósito no justifica la colocación de un catéter
ureteral. Hubo diferencia en la aparición de fiebre y dolor a favor de
los pacientes tratados sin catéter. Tampoco existe evidencia de que el
tamaño litiásico influya sobre la necesidad de colocar un catéter
ureteral y de tal forma estandarizar su empleo en litiasis con volúmenes
superiores a un valor de corte8.
La escuela cubana
de Urología se divide en la práctica de colocar o no un catéter
luego de una instrumentación endoscópica del uréter de
forma rutinaria. La serie publicada de 215 ureteroscopias del Centro de Cirugía
de Mínimo Acceso reporta que en todos los pacientes se dejó catéter
ureteral, en mayoría doble J11. Sin embargo el doctor Fernández
García,12 publicó una serie de 76 pacientes operados
por litiasis ureteral donde solo se dejó catéter en 14
pacientes, nueve catéteres simples y cinco doble J. En el centro donde
trabajo, es una conducta habitual dejar intubados los uréteres luego
de la instrumentación endourológica y lumbo-laparoscópica.
La colocación
de catéteres ureterales forma parte de la técnica quirúrgica
de la nefrolitotomía percutánea (NLP), tiene como propósito
instilar contraste para teñir las cavidades renales, garantizar el drenaje
posoperatorio del tracto urinario superior y facilitar la expulsión de
fragmentos litiásicos, criterio este último discutido hoy en día
en la literatura publicada, pues, se ha demostrado que la intubación
del uréter genera aperistalsis13.
En los inicios
de la práctica de esta cirugía, dejar un catéter tras la
instrumentción estuvo reglado entre los endourólogos. La experiencia
acumulada por varios grupos de trabajo, publicada en estudios prospectivos y
multicéntricos demostró que en pacientes seleccionados, no es
preciso dejar intubado el uréter,4,14,15 surgiendo así
el concepto de NLP tubeless, en español NLP sin tubo. Esta variante de
NLP está indicada en pacientes en los cuales se logró dejar las
cavidades libres de fragmentos litiásicos, sin evidencia de sangrado
del parénquima renal o el trayecto percutáneo, en los que se realizó
un solo trayecto y con tiempo quirúrgico inferior a dos horas16.
En la modalidad NLP sin tubo, los pacientes salen del quirófano con solo
el catéter ureteral, el cual se encargará del drenaje del sistema
colector superior; luego la técnica quirúrgica evolucionó
a la modalidad totalmente sin tubo, consistente en dejar a los pacientes libres
de tubos de drenaje14.
La NLP sin tubo
demostró similar eficacia frente a la modalidad convencional,17
incluso en el tratamiento de la litiasis coraliforme;18 lo mismo
que la modalidad totalmente sin tubo con las dos anteriores19. Existe evidencia
científica de que la NLP convencional, la NLP sin tubo y la NLP totalmente
sin tubo son igualmente seguras en cuanto a la morbilidad posoperatoria cuando
se seleccionan adecuadamente los pacientes4,20. La NLP totalmente
sin tubo, reduce significativamente el tiempo de hospitalización, el
uso de analgésicos y el tiempo de retorno a las actividades cotidianas
sin incremento de las complicaciones19.
En Cuba la experiencia
en NLP sin tubo es aún incipiente y no existen referencias publicadas
de la experiencia nacional en la práctica de esta modalidad terapéutica.
La ureterolitotomía
lumboscópica o laparoscópica, está considerada la primera
línea de tratamiento en las litiasis de grandes dimensiones enclavadas
en el uréter lumbar,21 en los inicios de su práctica
se recomendaba la colocación rutinaria del catéter doble J el
cual se retiraba entre 4 y 6 semanas de posoperatorio, aunque ya se admitía
la posibilidad de dejar el uréter sin tubo en los casos en los que la
lesión del uréter era mínima22. Actualmente
la recomendación es seleccionar adecuadamente los casos en los cuáles
se va a dejar catéter ureteral a juicio de la magnitud de lesión
observada en la mucosa ureteral luego de la remoción de la litiasis,
con evidencia de que la usencia de tubo de drenaje en pacientes bien seleccionados,
mejora la evolución posoperatoria del paciente sin aumentar las complicaciones,
tal como en las otras técnicas quirúrgicas endourológicas21,23.
En un estudio retrospectivo
que evaluó la ocurrencia de estenosis ureteral luego de la remoción
de litiasis enclavadas por ureterolitotomía lumboscópica o laparoscópica,
se apreció que el principal factor de riesgo fue la perforación
ureteral en el sitio de enclavamiento litiásico, no siendo significativos
ni el tamaño del cálculo ni el tiempo de enclavamiento;24
por su parte Hruza y col.25 proponen colocar un catéter doble
J cuando el lecho ureteral está edematoso, existe insuficiencia renal
o se va a suturar el uréter, otros autores sin embargo proponen suturar
siempre el uréter y colocar tubo en atención al estado del lecho
litiásico,23 y en contraposición a todos estos conceptos,
Yassine y col.22 reportan dos casos en los que no se dejó
catéter por presentar un lecho litiásico sin signos inflamatorios,
ni se cerró la ureterotomía por ser pequeña y los pacientes
evolucionaron sin complicaciones.
Los criterios sobre
dejar o no un catéter ureteral luego de ureterolitotomía percutánea
se encuentran muy fragmentados entre los endourólogos a nivel internacional,
no existiendo estudios prospectivos o meta-análisis que den una recomendación
con un grado de evidencia científica y recomendación fidedigna,
es entonces que la decisión debe ser tomada de forma particular por cada
practicante en atención a las características del lecho litiásico
de cada paciente y prestando atención a los conceptos publicados por
diversos autores, sustentados en la experiencia obtenida en sus series de casos.
Los endourólogos cubanos practican la colocación de catéter
doble J de forma habitual tras una ureterolitotomía percutánea.12,26
Los endourológos
cubanos han publicado series de casos con tasas de complicaciones semejantes
a las reportadas en la literatura internacional,26 aunque los síntomas
irritativos bajos y el reflujo por catéter tienen una incidencia superior.
Muchos hospitales con servicios de urgencias no cuentan con equipamiento endourológico
en el cuerpo de guardia con el cual asumir por una vía mínimamente
invasiva las urgencias que se presenten, es entonces que, la colocación
del catéter ureteral en un paciente instrumentado y tratado ambulatoriamente,
es un elemento de seguridad, que ayuda a garantizar el éxito de la cirugía
practicada, más cuando la energía de litofragmentación
estandarizada en Cuba es la neumática, la cual exige alta destreza técnica
y sagacidad para dejar las cavidades libres de fragmentos residuales, razones
estas que justifican la resistencia de algunos grupos de trabajo a asumir las
prácticas más recientemente recomendadas en la literatura internacional.
Pese a eso, considero que se deben analizar todos estos postulados y seleccionando
bien a los pacientes comenzar a practicar procederes sin tubo, sobre todo en
las NLP litoextractiva y la ureterolitotomía lumboscópica o laparoscópica,
en las cuales no hay riesgo de litiasis residual.
CONCLUSIONES
Colocar un catéter
ureteral luego de una instrumentación endourológica ya no es una
regla de oro, existen criterios que se han actualizado a lo largo de los años,
conformados por los resultados obtenidos por los cirujanos en atención
al equilibrio riesgo-beneficio de cateterizar el uréter en cada paciente.
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Recibido: 27-09-2014
Aprobado: 03-12-2014
Correspondencia:
Pavel Palacios Jiménez Servicio de Urología. Hospital Comandante
Manuel Fajardo. La Habana, Cuba.
Correo electrónico: pavelpalacios@infomed.sld.cu